Mitgliedschaftsantrag — Borussia Derschlag

WERDE TEIL DER BORUSSIA

Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den FC Borussia Derschlag von 1920/2004 e.V.

Vorname

Nachname

Geburtstag

Geburtsort

Wohnort

Straße / Nr.

Telefon

Vor- und Nachname beider Elternteile (nur bei Personen unter 18 Jahren)

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Jahresbeitrag

Senioren (aktiv) 100,00 €

Senioren (passiv) 78,00 €

Kinder bis 14 Jahre 60,00 €

Jugendliche 15-18 Jahre 72,00 €

Hiermit bin ich damit einverstanden, dass Bildmaterial (Mannschaftsfotos, Spielszenen, Portraits etc.) Senioren/Kinder in den Medien des FC Borussia Derschlag veröffentlich werden (Homepage, soziale Netzwerke Sportheft).

Ich ermächtige den FC Borussia Derschlag e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem FC Borussia Derschlag e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

FC Borussia Derschlag, Epelstr. 23, 51645 Gummersbach

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE07ZZZ00000141463

SEPA-Lastschrift-Mandat

Ich ermächtige den FC Borussia Derschlag Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von FC Borussia Derschlag auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen